掲示しております。詳細はこちらをご覧下さい。

　インフルエンザ予防接種の際、予診票のご記入が必要となりますが、

当ページから予診票のダウンロードが可能です。ご自宅のパソコンより印刷し、ご記入の上お持ち頂

ければ当日の待ち時間の短縮になります。

予診票ダウンロードはこちらから

一般の方

『一般予診票』 

小児の方（15歳未満）　　  

※予診票の質問事項にお答え下さい。体温は接種当日に当院にて測定を行います。

【注意事項のご理解】

　　説明文をご覧頂き、注意事項のご確認をお願い致します。

　　説明文はこちらから　：

　 『インフルエンザHAワクチンの予防接種をご希望の方へ』

　※説明文内　3の（１）～（４）に該当する方以外は、ご予約が可能です。

<ご注意>

　◎　予約日当日にご自宅のプリンターより出力した『予診票』を忘れずにお持ちください。

　　※接種希望者が小児の方の場合、保護者の方の付添が必要となります。

　◎　『予診票』は来院当日もしくは前日にご記載下さい。（最近のお身体の状態を把握する為）。

　【小児科の方】

　1階にて『予診票』の記載をお願い致します。